[摘要]目的:在宫颈癌腹腔镜手术中观察并验证阴道三水平理论的关键解剖结构,为盆腔器官脱垂患者手术提供依据。方法:20例宫颈癌患者C型子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术时在腹腔镜下基于自然间隙暴露阴道三水平理论相关解剖结构,观察分析其结构特征及承力方向。结论:肛提肌上方的盆底筋膜韧带支撑主要围绕阴道而成,而肛提肌以上的筋膜韧带结构呈两个平行面,可基于“阴道核心”和“双层吊床”解剖特征进行盆底重建手术设计。
   
   [关键词]:腹腔镜检查;阴道/解剖学和组织学;骨盆底/解剖学和组织学;骨盆底/外科学;子宫脱垂/病因
   
   3讨论
   盆底重建手术的最大障碍在于对盆底筋膜韧带生理支撑结构的理解不足。高清腹腔镜的发展及腹腔镜手术技术的成熟带来了基于自然间隙的无血解剖性手术。宫颈癌的C型子宫切除要求紧贴盆底进行宫颈及阴道旁组织切除,为我们直视下观察肛提肌上方的筋膜韧带结构提供了可能。研究已经证实,阴道下段也就是DeLancey阴道三水平理论的第Ⅲ水平与肛提肌融合而没有明确界限,肛提肌的修复目前通常认为不恰当。因此盆底缺陷的修复主要在于Ⅰ、Ⅱ水平。阴道三水平盆底解剖理论中Ⅰ、Ⅱ水平均在肛提肌之上,而这个部分也是盆底手术的核心。
   生理状况下,通常阴道前壁短而厚实,后壁宽大且薄弱,阴道中上段接近水平,贴伏于肛提肌平面。结合腹腔镜下肛提肌以上水平的解剖发现,我们认为肛提肌以上水平的盆底筋膜韧带支持有两个筋膜平面:一个是从耻骨下方的盆膈上筋膜开始到阴道中下交界处融合于阴道壁,经阴道前壁延续至子宫颈,通过双侧子宫骶韧带终止于骶前侧部,大概坐骨棘水平;第二个平面就是盆膈上筋膜,也是从耻骨下缘开始,沿肛提肌延续至骶前筋膜。